贴 照 片 处

近期正面免冠半身2寸

白底（白发者为蓝底）彩色照片 3 张

照片大小：48×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

特别声明：

1、     本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担：

2、     本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。

申请人签名：

（注：客人签名，日期是签于公安面见的日期）

20    年   月   日

不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：

本人是申请人的

         ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码是：         

监护人签名：

20    年   月   日

身份证号码

姓

名

性别

拼音姓

拼音名

民族

出生日期

出生地

婚姻状况

政治面貌

文化程度

联系电话

户口所在地址

所属派出所

 家庭现住址

邮政编码

本  人

身  份

□国家工作人员   □国有大中型企业中层以上管理人员   □金融、保险系统人员  □国有控股、参股企业中的国有股权代表  □军人  □其他人员

服 务 处 所

职务职称

服务处所地址

联系电话

前 往 国 家

属第（）次申请出入境通行证

出 国 事 由

□边境贸易   □边境旅游服务   □边境旅游 

□替代种植、发展替代产业      □其他事由

申请证件种类类别

□申请一年多次出入境有效出入境通行证            □其他

□申请三个月一次出入境有效出入境通行证   

□申请一年多次出入境有效出入境通行证补发

原出入境通行证号码         签发地       有效期至       年   月   日

家

庭

主

要

成

员

称谓

姓名

年龄

工作单位、职务

家庭住址

本

人

简

历

取证方式

□邮政速递       □到公安机关领取 

邮寄地址及

邮件人姓名

联系电话

邮政编码